肝臟是人體最大的代謝器官,它廣泛參與體內(nèi)復(fù)雜的生化過程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等的代謝、維生素的儲存和激活、解毒和產(chǎn)生代謝廢物等。肝臟患病時將出現(xiàn)復(fù)雜的營養(yǎng)素代謝改變,尤其在終末期肝(end stage liver disease, ESLD)或肝功能衰竭的患者體內(nèi),肝臟功能嚴(yán)重受損極大地影響了機(jī)體物質(zhì)和能量代謝,因而普遍導(dǎo)致較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。因此,對肝臟疾病或肝功能不全患者,應(yīng)根據(jù)疾病情況、代謝改變及營養(yǎng)狀況,選擇合適的能源物質(zhì)和營養(yǎng)支持途徑,進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持。 

　　肝臟疾病患者的代謝改變 

　　肝臟是機(jī)體重要的代謝器官,各種肝臟疾病可不同程度地?fù)p害肝臟功能,從而引起機(jī)體能量代謝的改變,以及碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪等物質(zhì)代謝的改變。 

　　能量代謝改變 

　　肝臟疾病時肝糖原含量下降,糖異生作用明顯增強(qiáng),機(jī)體從以葡萄糖為主要能源轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源,從而引起機(jī)體能量消耗改變。有研究報道,存在營養(yǎng)不良的肝功能不全的患者,普遍有能量消耗增加的現(xiàn)象,約1/3 ESLD患者處于高代謝狀態(tài),而且處于高代謝狀態(tài)的患者往往預(yù)后較差。 

　　碳水化合物代謝改變 

　　肝臟疾病或肝功能不全時,機(jī)體糖原貯存、葡萄糖氧化利用和血糖調(diào)節(jié)均發(fā)生相應(yīng)改變。現(xiàn)已證明,肝硬化患者常有葡萄糖耐量異常,并伴有高胰島素和高胰高糖素血癥,部分患者可出現(xiàn)Ⅱ型糖尿病表現(xiàn),并稱之為肝源性糖尿病,這主要與胰島素抵抗和葡萄糖耐量異常有關(guān)。肝硬化患者還會出現(xiàn)胰高糖素和胰島素的不平衡,即胰島素與胰高血糖素的比值下降,造成胰高血糖素和胰島素的進(jìn)一步失衡,影響機(jī)體的碳水化合物代謝。 

　　低血糖可發(fā)生于大量肝細(xì)胞壞死的病例(如暴發(fā)性肝衰竭)或慢性營養(yǎng)不良的酒精性肝硬化患者中,這些患者短期禁食即可引起低血糖,這主要是由于肝臟糖異生作用喪失。嚴(yán)重低血糖常會帶來致命的后果,可導(dǎo)致顯著的高氨基酸血癥和乳酸性酸中毒。 

　　蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變 

　　肝臟是人體重要的蛋白質(zhì)合成器官,肝臟疾病時蛋白質(zhì)代謝改變最主要表現(xiàn)是白蛋白合成減少、氨基酸代謝異常和尿素合成變化。急性肝臟疾病時,由于病程短,對白蛋白合成影響不大。肝硬化時,由于有效肝細(xì)胞總數(shù)減少和肝細(xì)胞代謝障礙,導(dǎo)致血清白蛋白合成下降,出現(xiàn)低白蛋白血癥。另一方面,肝硬化時進(jìn)入肝臟的氨基酸含量下降,胰島素和胰高血糖素的平衡失調(diào),均可影響蛋白合成和分解,以及肝內(nèi)氨基酸、氨和尿素的合成。 

　　肝硬化患者血漿氨基酸譜發(fā)生改變,支鏈氨基酸(BCAA)水平下降,而血漿芳香氨基酸(AAA)濃度升高,從而造成BCAA與AAA的比值(Fisher比)下降。肝功能不全患者血漿中BCAA濃度下降是由于外周組織中BCAA消耗增加,而AAA濃度增加是由于肝臟清除AAA能力下降所致。AAA是生胺性神經(jīng)遞質(zhì)的前體,可通過L-系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)以穿過血腦屏障,從而引起肝性腦病。臨床上,血漿中Fisher比常被用來作為肝臟疾病期間蛋白質(zhì)代謝異常和肝性腦病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。正常情況下,Fisher比值為3.5~4.0。在肝硬化或肝功能不全的患者中,Fisher比值降低。在肝性腦病或深度肝昏迷的患者中,Fisher比值可小于1。 

　　脂肪代謝改變 

　　肝臟是進(jìn)行脂肪代謝、游離脂肪酸氧化和利用的重要器官,也是脂蛋白、大部分載脂蛋白的主要合成、分泌、降解及轉(zhuǎn)運(yùn)場所。肝臟疾病時可引起血漿總脂肪酸濃度下降和多不飽和脂肪酸缺乏,血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高,過量的甘油三酯則以脂肪小滴形式貯存,從而導(dǎo)致脂肪肝。肝臟疾病時,脂蛋白代謝異常、載脂蛋白合成障礙,可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,膽固醇酯及LDL的顯著下降,這些均是肝細(xì)胞嚴(yán)重受損的征象,提示預(yù)后不良。 

　　脂肪肝患者的營養(yǎng)支持 

　　脂肪肝本身不是一種疾病,而是多種因素或疾病所造成的一種病理現(xiàn)象,如營養(yǎng)過剩或肥胖、酗酒、、糖尿病、高脂血癥、藥物作用、營養(yǎng)障礙、脂肪攝入過多等,都可能導(dǎo)致脂肪肝。 

　　脂肪肝是一種可逆性病變,只要應(yīng)對得當(dāng),脂肪肝會得到良好的控制甚至?xí)�消失�?nbsp;

　　脂肪肝患者應(yīng)注意控制熱能攝入。對正常體重者、從事輕度活動者或肝炎恢復(fù)期患者,按照每天30 kcal/kg供能。對于肥胖或超重者,每天供給20~25 kcal熱量有利于體重控制和肝功能恢復(fù)。碳水化合物可刺激肝臟大量合成脂肪酸,是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此,相對于降低脂肪來說,控制碳水化合物的攝入,更有利于減輕體重和治療脂肪肝,特別要禁食含糖量高的食物,適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜、低糖水果等。 

　　脂肪肝患者應(yīng)適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)攝入量。含充足蛋白質(zhì)的膳食可以避免體內(nèi)蛋白質(zhì)流失,有利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生,并可糾正低蛋白血癥和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損。蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動力作用,可刺激新陳代謝。適當(dāng)提高飲食中蛋白含量,有利于減輕體重。一般推薦蛋白質(zhì)每天供給量為1.5~1.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉類、豆類及其制品皆可提供充足蛋白質(zhì)。如果患者的肝功能異常,應(yīng)以豆類及豆制品為主要蛋白來源,限制肉類食品的攝入。 

　　脂肪肝患者應(yīng)適量控制脂肪和膽固醇攝入。 脂肪攝入過量,熱能難以控制,對減輕體重不利。但脂肪中的必需脂肪酸參與磷脂的合成,能使脂肪從肝內(nèi)運(yùn)出,對預(yù)防脂肪肝有利。因此給予適量脂肪,一般推薦每天40~50 g左右。植物油不含膽固醇,對治療脂肪肝有益。對一些高膽固醇食物,如動物的內(nèi)臟、油脂和皮,以及魚子、蛋黃等應(yīng)嚴(yán)格限制。 

　　最后,脂肪肝患者還應(yīng)注意補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維,有利于代謝廢物的排出和體重控制。 

　　重癥肝炎患者的營養(yǎng)支持 

　　重癥肝炎起病急驟,數(shù)天內(nèi)病情可迅速惡化,給營養(yǎng)支持造成很大困難。一方面,由于存在顱內(nèi)高壓,兒茶酚胺、皮質(zhì)激素釋放增加,患者處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài),對營養(yǎng)的需求增加。另一方面,由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞,肝功能急劇退化,機(jī)體無法耐受營養(yǎng)物質(zhì)的大量攝入,同時還需要嚴(yán)格限制水?dāng)z入量以免加重腦水腫。此時,營養(yǎng)支持應(yīng)注意循序漸進(jìn)。 

　　開始時僅給患者輸注10%葡萄糖以防止低血糖發(fā)生,緩解高分解代謝狀況。如果患者未發(fā)生腸梗阻,則可通過管飼進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。如果患者發(fā)生麻痹性腸梗阻,則需對其進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。如果患者伴有嚴(yán)重的肝性腦病,可通過提供葡萄糖和脂肪乳劑以保證足夠熱量,但要限制蛋白質(zhì)攝入。一般初始的蛋白質(zhì)攝入量為每天0.6 g/kg,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的平衡型氨基酸制劑即可,需監(jiān)測機(jī)體氮平衡,目標(biāo)的熱量供應(yīng)量為每天30~35 kcal/kg。如果患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài),且伴有較重的肝性腦病,則推薦應(yīng)用BCAA 制劑,蛋白質(zhì)攝入量仍為每天0.6 g/kg,并可根據(jù)患者的改善情況逐漸增加其營養(yǎng)攝入量。 

　　慢性肝炎患者的營養(yǎng)支持 

　　慢性肝炎在我國十分常見,許多患者無明顯癥狀,特別是丙型肝炎患者。非特異的身體不適,厭食以及疲勞是主要的臨床表現(xiàn)。大部分慢性肝炎患者能正常進(jìn)食,無需人工營養(yǎng)支持。慢性肝炎患者的飲食,以熱量充足、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化為宜。慢性肝炎及肝硬化患者飲食中應(yīng)包含充足的蛋白質(zhì)和類脂質(zhì)以保護(hù)肝細(xì)胞,促進(jìn)受破壞的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生。對于有明顯厭食、納差或存在中、重度營養(yǎng)不良的患者,可通過腸內(nèi)或腸外途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持。推薦熱量攝入為每天30~35 kcal/kg,蛋白質(zhì)攝入為每天1.0~1.2 g/kg,以及足量的維生素。對于明顯水腫或腹水的患者,應(yīng)限制鈉及液體攝入量。若患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀,則蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)降為每天0.6~0.8 g/kg,營養(yǎng)支持時應(yīng)采用BCAA制劑。